Obezitatea este o stare nefiziologică caracterizată de creșterea greutății datorită acumulării în exces de țesut adipos. Limita de la care o persoană este considerată obeză este dată de IMC (indice de masă corporală)>30%, IMC reprezetând raportul între greutatea în Kg și înălțimea exprimată în metri. Intre valori de 27 și 30 IMC persoana este clasificată ca supraponderală. Deși numai AMA (asociația medicală americană) introduce și recunoaște obezitatea ca boală, această situație este considerată patologică, cu o morbiditate asociată importantă fiind considerată factor de risc pentru foarte multe alte boli și bineînteles tratată în toate țările civilizate.
Obezitatea are o origine multifactorială, mai multe tipuri de factori intervenind și interacționând între ei.
- Factori de predispoziție:
- genetici și/sau constituționali
- de mediu (sedentarism, nivel socio-economic, stil de viață)
- Factori de declanșare:
- schimbarea statutului hormonal
- stress
- schimbări în ambientul social, familial, profesional
- tulburări de comportament alimentar
- depresie
- medicamente
- Factori de amplificare și/sau întreținere:
- hiperplazia țesutului adipos
- hiperinsulinism
- stress
- beneficii secundare
În general obezitatea evoluează în două faze:
- Faza de constituire – este dovada unui bilanț energetic pozitiv, adică o inadecvare între intrări (aport alimentar) ți ieșiri (cheltuieli energetice. Excesul de energie este stocat sub formă de trigliceride în celulele adipoase.
- Faza de menținere -rezultă din stabilirea unui nou echilibru energetic.
De reținut
- că o creștere a ingestiei calorice superioară celei a unor subiecți cu greutate normală nu se observă decât la 20% din cazurile de obezitate
- creștere a aporturilor nu are nevoie să fie masivă pentru a antrena un bilanț energetic foarte slab pozitiv; acesta, cumulat în ani, poate foarte bine să conducă la o creștere importantă a masei grase.
- noţiunea de depășire a nevoilor calorice este individuală și nu normativă.
În concluzie, creșterea aporturilor calorice poate explica cum apare obezitatea, dar nu și de ce apare.
Hiperfagia, fie că este prandială sau extra-prandială poate fi determinată de anomalii fiziologice (rolul structurilor hipotalamice acționând prin intermediul neuromediatorilor cerebrali, rolul hiperinsulinismului, rolul nivelurilor crescute de leptină cu creșterea concomitentă a rezistenței periferice la acțiunea leptinei, rolul scăderii nivelului sanguin de aponectină) sau psihologice (obezitate psihogenă).
Diminuarea cheltuielilor energetice poate induce un bilant energetic pozitiv prin păstrarea obiceiurilor alimentare anterioare, care devin inadecvate.
Cheltuielile energetice se împart în trei compartimente:
- metabolismul de repaus – bazal – reprezintă mai mult de 50% din total. Variază în funcţie de sex, vârstă, hormoni tiroidieni.
- activitatea fizică – o parte foarte variabilă
- termogeneza – determinată de costurile de digestie, de absorție,de utilizare și de stocare a alimentelor, de unde utilitatea fracționării aporturilor alimentare. Variază de la un individ la altul, pare a fi genetic determinată și mediată de sistemul simpatic.
Obezitatea poate fi împărțită în formă ginoidă sau androidă în funcție de repartiția țesutului adipos, hipertofică ( cu crșterea taliei adipocitelor) sau hiperplazică (cu cresterea numărului de adipocite – mai ales în copilărie) sau din punct de vedere etiologic în forma comună, primitivă, și forma secundară.
Cauzele obezității secundare pot fi: distrugerea hipotalamică (postchirurgicală sau prin boli tumorale), boli genetice malformative (sindromul Willi Prader, sindromul Laurance Biedel Moon, sindromul Alstrom), boli endocrine (hipotiroidism, acromegalie, boala sau sindromul Cushing, DZ tip II în faza de hiperinsulinism) .
Complicațiile obezității pot fi : cardiovasculare, metabolice, respiratorii, articulare. Obezitatea este considerată factor de risc în mai multe neoplasme (endomertu, sân, colon).
În cadrul unei consultații pentru obezitate trebuie făcută o evaluare amănunțită pentru a asigura șanse de reușită scăderii ponderale , dar și menținerii greutății țintă. Stabilirea unei ținte rezonabile, realizabile și sustenabile depinde de o evaluare atentă anamnestică, fizică, biologică și psihologică a pacientului. Anamneza trbuie să stabilească istoricul instalării obezității, mediul social, familial și nutrițional al pacientului. Ea cuprinde și ancheta alimentară cel puțin a zilei precedente, pentru evaluare aporturilor alimentare și a repartiției acestora pe ore. Examenul fizic trebuie să cuprindă evaluarea obezității și a comorbidităților asociate care pot fi importante pentru stabilirea unei diete , dar și a tipului de exercițiu fizic care poate fi recomandat.
Bilantul biologic
- poate cuprinde un număr mai mic sau mai mare de analize, în funcție de informațiile furnizate de anamneză și examenul clinic:
- glicemie și hiperglicemie provocată
- insulinemie, indice Homa
- colesterol total si fracțiuni
- trigliceride
- acid uric
- creatinină
- leptina și aponectina se dozează rar, datorită neexistenței unor soluții practice care să rezulte din valorile acestora
- TSH, FT4
- cortizol sanguin și/sau urinar
- probă de post prelungit – în dg. hiperinsulinismului organic
Scopul acestor investigații este de a perite modularea obiectivelor tratamentului .
Tratamentul obezității
include dieta, stabilirea tipului și duratei exercițiului fizic recomandat și terapia medicamentoasă în cazurile în care aceasta poate aduce beneficii.
Dieta
Dieta este principala componentă a scăderii ponderale. Aceasta trebuie individualizată ținând cont de mai multe particularități ale pacientului:
- greutatea de plecare și ținta stabilită de comun acord cu pacientul
- obiceiurile alimentare (obținute prin completarea raportului alimentar individual pe parcursul a 7 zile), cantitatea de alimente consumate, calitatea acestora (conținut în nutrienți, valoare calorică, mod de preparare), ritmul aporturilor alimentare (fracționat sau nu, mâncat noaptea, ronțăit intre mese).
- contextul social, profesional, economic și familial al pacientului
- motivația și determinarea acestuia de a slăbi
- bolile asociate.
De obicei se începe cu o reducere la 2/3 din aporturile anterioare, cu o fracționare a ingestiei in trei mese și două gustări, cu eliminarea ciugulitului între mese. Educarea nutritivă a pacientului în a face echivalențe calorice (poate să varieze meniul și să se adapteze în condiții neprevăzute) mărește complianța la dietă atunci când este posibilă . Cel mai adesea pacientul este evaluat din două în două săptămâni, ocazie cu care se constată eficiența dietei, se corectează din mers anumite greșeli, se asigură suportul psihologic pentru periodele de rezistență a organismului la scăderea în greutate, se pot introduce diferite medicații de suport pentru periade limitate de timp. Dietele trebuie să fie echilibrate în ceea ce privește proporșia de nutrienți alimentari și să asigure un aport ideal de vitamine și minerale.
Exercițiul fizic este deasemenea o parte foarte importantă a prescripției pentru scăderea în greutate. Acesta trebuie evaluat în funcție de posibilitățile fizice, de timp și de gusturile pacientului. De reținut că pentru o mai bună complianță pacientul trebuie bine informat asupra beneficiilor reale ale efectuării exercițiilor fizice și mai ales asupra riscurilor importante în cazul unor regimuri alimentare neînsoțite de exercițiu fizic (scăderea masei musculare cu diminuarea concomitentă a metabolismului bazal și creșterea rezistenței corpului la scăderea ponderală). Analiza corporeală prin măsurarea impedanței corpului poate fi utilă ca umărire a raportului între masa grasă și masa musculară. Sporturile cele mai recomandate sunt cele de anduranță :mersul pe jos, alergarea ușoară, aerobic, antrenamente cardio la bandă sau bicicletă de interior, mersul pe bicicletă, înnotul.
Medicația se adresează mai ales cazurilor în care există o patologie declanșatoare care trebuie corectată(boli endocrine sau metabolice). Pe periode scurte se pot adăuga antidepresive la persoanele în cazul cărora se identifică cu certitudine o componentă de bulimie pe fond de stress sau depresiv. Există de asemenea o multitudine de minerale și produse naturiste care pot în anumite cazuri să se dovedească utile fie prin reducerea poftei pentru anumite alimente, fie prin obținerea mai rapidă a unei senzații de sațietate, fie prin scăderea absorției anumitor nutrienți.