Diabetul zaharat

PANCREASUL ENDOCRIN

este reprezentat de insulele Langherhans, raspândite în toată masa pancreasului și care secretă prin cele 5 tipuri de celule : insulina, glucagonul, somatostatinul, polipeptidul pancreatic și gastrina.Lipsa sau alterarea secreției de insulină determină DIABETUL ZAHARAT.

DIABETUL ZAHARAT

este definit prin creșterea glicemiei peste 126 mg/dl dimineața pe nemâncate sau peste 200mg/dl la orice oră din zi sau prin creșterea Hb A1c (hemoglobinei glicate) peste 6 ,5%. Diabetul zaharat se datorează lipsei sau acțiunii ineficiente a insulinei și în funcție de mecanismele prezente la declanșarea bolii se împarte în două forme:

DIABETUL ZAHARAT tip I sau insulinodependent

este o boală autoimună caracterizată prin deficitul absolut de insulină datorat celulelor beta din pancreasul endocrin. Apare mai frecvent la copii și adolescenți, dar continuă să apară și la vârsta adultă. Lipsa insulinei face ca glucoza , suportul energetic esențial al organismului, să nu mai poată fi folosită și stocată periferic de către țesuturi deși este la niveluri mari de concentrație în sânge. Tratamentul cu insulină este obligatoriu, în lipsa lui evoluția fiind spre cetoacidoză și deces.

Clinic pacientul  manifestă poliurie (micțiuni frecvente și abundente) , nicturie (micțiuni nocturne) , polidipsie (sete determinată de deshidratare) ,polifagie (poftă de mâncare crescută) asociată cu scăderea în greutate, fatigabilitate musculară, halenă cetonică (respirație cu miros de oțet , dulceagă). Ignorarea acestor simptome poate face ca pacientul să intre în comă cetoacidozică, stare ce reprezintă o urgență medicală.

Începerea tratamentului cu insulină se face sub control medical. Stabilirea dozelor se face prin titrarea acestora la intervale de timp stabilite de medicul curant, în paralel se începe educația pacientului pentru :

• AUTOMONITORIZAREA glicemiei capilare în diferite momente ale zilei
• AUTOCONTROLUL cantității de glucide din alimentație, cu respectarea unui regim stabilit la o cantitate aproximativ constantă de glucide
• ADAPTAREA consumului glucidic în funcție de efortul fizic suplimentar din anumite zile
• CORELAREA glicemiilor obținute prin automonitorizare cu dozele corespunzătoare de insulină, pentru adaptarea acestora din urmă.

Pacientul tebuie să învețe că alimentația corectă , efortul fizic și insulinoterapia au roluri la fel de importante  și să înțeleagă legătura dintre aceste trei componente inseparabile ale tratamentului.

DIABETUL ZAHARAT tip II

este o boală multifactorială, care se manifestă mai ales la adulți ; în faza inițială a bolii insulina este în cantitate normală sau chiar crescută , hiperglicemia datorându-se insulinorezistenței (eficiență scăzută la nivelul țesuturilor) și alterării ritmului de secreție cu dispariția fazei inițiale de secreție a insulinei ca răspuns la creșterea glicemiei. Descoperirea bolii este de obicei la distanță de declanșarea acesteia. În timp, prin suprasolicitarea pancreasului, secreția de insulină scade , insulinorezistenței adăugându-i-se și scăderea secreției de insulină. Tabloul clinic este determinat de aceste etape din evouția secreției de insulină. În perioada inițială sindromul poliuro-polidipsic este discret, polifagia nu atrage atenția , așa cum nici creșterea în greutate nu o face, deoarece pacienții sunt majoritar cu surplus ponderal sau obezitate. Din acest motiv nu sunt rare cazurile în care diagnosticul se pune în urma prezentării la medic pentru o complicație  a diabetului, deci la foarte mare distanță de debutul bolii. Tratamentul se face în această fază, în care nu există deficit absolut de insulină, cu ADO (antidiabetice orale) care scad insulinorezistența , cresc secreția pancreatică de insulină. Educația pacienților este la fel de importantă ca și în DZ tip I, dar datorită lipsei riscurilor vitale pe termen scurt ,este mult mai dificil de obținut o buna complianță la schimbarea stilului de viață. Regimul alimentar și efortul fizic zilnic sunt componente esențiale ale unui echilibru glicemic bun, alături de medicația cu ADO.

Scăderea secreției de insulină manifestată prin imposibilitatea obținerii unui bun echilibru glicemic sub doze maximale de antidiabetice orale duce la instarea tabloului clinic tipic DZ tip I sub tratament și necesitatea introducerii de doze de insulină. Bala devine in acest moment DIABET ZAHARAT tip II INSULINONECESITANT.

Ceea ce face din DZ o boală redutabilă sunt multiplele complicații care pot surveni de-a lungul evoluției. Acestea se împart în complicații acute, grave dar reversibile sub tratament și complicatii cronice, ireversibile, adesea invalidante.

 COMPLICATIILE ACUTE ale diabetului zaharat sunt:

• coma hipoglicemică- mai frecventă în DZ tip I- poate fi indusă de greșeli în stabilirea dozelor de insulină administrate, de o boală intercurentă care reduce ingestia sau absorția alimentelor, neînsoțită de reducerea dozelor medicamentelor hipoglicemiante sau prin creșterea importantă a efortului fizic, fără compensarea consumului energetic prin ingestia crescută de alimente ori prin reducerea dozelor de hipoglicemiante. Instalarea comei hipoglicemice este precedată de simptome pe care pacienții le pot recunoaște: transpirații, tremor al mâinilor, foame dureroasă, palpitații, amețeală. Imediat ce aceste simptome apar trebuiesc administrate alimente bogate în carbohidrați cu absorție rapidă (cubulețe de zahăr, sucuri dulci de fructe). Dacă această etapă este depășită și pacientul nu mai poate înghiți, următoarea măsură este administrarea unei fiole de GLUCAGON im de către anturaj. În cazul în care nici acest lucru nu se poate realiza , pacientul trebuie transportat de urgentă la spital.
• cetoacidoza diabetică – situație datorată lipsei absolute de insulină si se poate întâlni la cazurile noi de DZ tip I, pacienți care au abandonat terapia hipoglicemiantă sau pacienți care prezintă infecții acute importante. Hiperglicemia este însoțită de acidemie și cetonemie. Este relativ ușor de suspicionat datorită halenei cetozice (respirația miroase dulceag , a oțet).
• coma hiperglicemică hiperosmolară, situație foarte rară , mai ales în evoluția DZ tip II.Este declanșată de un eveniment acut major: infarct miocardic, accident vascular acut, stare septică, pancreatită, etc. Hiperglicemia și hiperosmolaritatea sunt prezente, acidoza și cetonemia sunt absente.
• acidoza lactică este o complicație severă care apare la pacienții în stare critică -sindromul insuficienței multiple de organ.

COMPLICAȚIILE CRONICE ale diabetului zaharat:

1. complicații microvasculare – complicații datorate afectătii microvasculare, ireversibile, cu evoluție și agravare progresivă, în general lentă sub influența hiperglicemiei în combinație cu factori de risc asociați ca fumatul, HTA, hipercolesterolemia.
2. RETINOPATIA DIABETICĂ este una din complicațiile microvasculare ale DZ, cu evoluție lentă care poate fi stadializată în
   • Ușoară – câteva microanevrisme sau microhemoragii, exudate ”dure”.
   • Moderată – hemoragii și microanevrisme retiniene mai extinse, IRMA ușoare /medii, ”beading” venos
   • Severă / foarte severă – hemoragii și microanevrisme extinse în toate cele patru cadrane, ”beading ” venos în cel puțin două cadrane; IRMA extinse în cel puțin un cadran.
   • În afara tratamentului specific corectarea glicemiei, a  valorii colesterolului, a hipertensiunii arteriale, a greutății corporale, oprirea fumatului pot încetini   evoluția bolii care este spre pierderea vederii.
3. NEFROPATIA DIABETICĂ este complicația microvasculară diabetică care afectează rinichiul și al cărei diagnostic se bazează pe
   • Descoperirea unei rate crescute de eliminare urinară a albuminei (REA), indiferent de valoarea estimată a ratei de filtrare glomerulară (eRFG).
   • Depistarea unei valori estimate a eRFG mai mică de 60ml/min/1,73 m2, indiferent de valoarea REA. Screeningul pentru nefropatie se efectueză pentru pecienții cu DZ tip II după 5 ani de la diagnostic iar pentru cei cu DZ tip II din momentul diagnosticului. În lipsa unui bun contro glicemic, însoțit de corectarea HTA evoluția este spre insuficiență renală.
4. NEUROPATIA DIABETICĂ este complicația microvasculară care duce la afectarea nervoasă , afectare care se poate manifesta la diferite nivele . Formele neuropatiei diabetice sunt grupate în: forme periferice (forme focale și difuze ) și manifestări de neuropatie a sistemului nervos vegetativ (forma cardiacă, gastropareza, disfuncția erectilă la bărbat și tulburările menstruale la femeie, etc). Formele periferice se pot manifesta prin: durere sau absența resimțirii durerii, parestezii, pierderea sensibilității termice, pierderea sensibilității tactile, diminuarea ROT, topirea mușchilor mici cu diminuarea forței musculare.
5. PICIORUL DIABETIC este o entitate aparte , mai mult un ”concept” , determinat de asocierea mai multor afecțiuni (neuropatia diabetică, arteriopatia periferică obliterantă, infecția, ulcerația și/sau distrugerea țesuturilor profunde. Reprezintă o situație invalidantă, gravă care necesită tratament de specialitate pentru fiecare din afecțiunile coexistente.